Una de los motivos de consulta en ginecología es el dolor agudo abdominal, puede ser de aparición reciente o un constante dolor ya existente. Se originan por diversos motivos, en casos de urgencia es muy importante la precisión del diagnostico debido a que se puede precisar una actuación médica o quirúrgica inmediata.
Las causas de dolor agudo de origen genital son muy diversas y en ciertas ocasiones requieren una intervención quirúrgica urgente. Como en todos los cuadros clínicos la historia orienta el diagnóstico. Es importante, en el caso de un posible proceso ginecológico, descartar la posibilidad de un embarazo en mujeres en edad fértil.

La historia menstrual, el uso de anticonceptivos y de actividad sexual es esencial para el diagnóstico. Se debe tener en cuenta anteriores dolores de características similares, cirugía abdominal previa y enfermedades médicas que puedan estar relacionadas.

Para obtener un diagnostico preciso se debe tomar en cuenta las causas, circunstancias desencadenantes, signos acompañantes, como náuseas, problemas digestivos, amenorrea, metrorragia, fiebre y demás características, localización del dolor, tipo de tratamiento eventual prescrito y evolución del mismo.

Además será necesario, en un cuadro de dolor abdominal, realizar una prueba de embarazo y valorar signos inflamatorios y posibilidad de una hemorragia interna, a través de un hemograma y una fórmula leucocitaria. Con estas pruebas básicas y una ecografía, Se puede llegar a un correcto diagnostico.

Veremos a continuación las causas ginecológicas que pueden causar el dolor abdominal agudo.
Embarazo extrauterino

Hay que pensar en el embarazo extrauterino en cualquier mujer en período de actividad genital que presente dolor agudo asociado a alteraciones del ciclo menstrual. El embarazo ectópico se diagnostica muy a menudo antes del período de complicaciones hemorrágicas gracias a la ecografía, en la cual no se encontrará un saco gestacional dentro del útero, y a la determinación de ßHCG, hormona que se presenta cuando existe un embarazo normal o ectópico.

Clásicamente la paciente presenta desde hace varios días un dolor pélvico unilateral, de evolución regresiva, con alteración del ciclo, un sangrado irregular, escaso de color oscuro.

En el examen físico existe una masa a lado del útero sensible al tacto vaginal. De intensidad variable según el momento del examen. La colección sanguínea que se produce queda retenida en las asas intestinales, el epiplón o el colon.

Dependiendo de la cantidad de sangre acumulada será la intensidad del dolor y si es muy importante, llegara a producirse un estado se shock tanto por el dolor y por la anemia aguda que puede producir

La determinación de ßHCG es positiva y la ecografía confirma la presencia de una masa anexial heterogénea y líquido libre dentro de la cavidad abdominal..

El tratamiento es quirúrgico siempre, pudiendo ser por vía laparoscópica o abierta si no existen las condiciones necesarias.

Como ya hemos comentado, actualmente el diagnóstico de gestación ectópica se suele hacer más precozmente sin que se haya producido ni el aborto tubárico, ni la rotura de la trompa ni del embarazo intersticial. El dolor generalmente no es tan agudo, pero el diagnóstico de un posible embarazo ectópico debe tenerse en cuenta.
Salpingitis aguda

El número de infecciones genitales altas va en aumento y siempre hay que descartar la presencia de una infección del aparato genital interno, se presenta dolor en hipogastrio agudo de gran intensidad acompañado de fiebre superior a 38,5º y leucorrea.

La forma típica aguda tan sólo aparece en el 30% de los casos, por lo que el cuadro clínico puede ser engañoso.

En la exploración, la pelvis es dolorosa en su conjunto y se observa un empastamiento bilateral anexial por tacto vaginal. La ecografía pone de manifiesto la presencia de masas anexiales heterogéneas y la posible endometritis.

Debe establecerse una antibioticoterapia de amplio espectro, debido a la frecuente asociación microbiana. El control debe ser clínico en función del dolor, la fiebre y el estado general.
Torsión de quiste ovárico
Esta complicación es poco frecuente.

El cuadro de torsión aguda es muy doloroso. Se inicia con un dolor violento, acompañado de náuseas y vómitos, y destacan los síntomas generales, pudiendo llegar incluso a un estado de shock. La exploración es muy dolorosa, resultando muy dificultosa su realización.

En el caso de una torsión subaguda, las crisis dolorosas son más breves y la masa anexial se puede apreciar en la exploración, siendo el diagnóstico más fácil. La ecografía confirma la existencia de un quiste de ovario.

El tratamiento es quirúrgico y estará en función de las lesiones. Si es posible se debe realizar por laparoscopia.

La rotura o la infección de un quiste de ovario son otras dos posibilidades de complicación que pueden dar lugar a dolor, aunque generalmente son menos frecuentes que la torsión.

Síndrome intermenstrual
El dolor del síndrome intermenstrual, que refleja la ovulación, rara vez es muy intenso. Sin embargo, hay veces que puede simular un vientre quirúrgico, en especial una apendicitis, en cuyo caso se asocia con un dolor de aparición brusca y con secreción cervical abundante, a veces hemorrágica.

A la exploración se observa un ovario aumentado de volumen y doloroso y con el espéculo el orificio externo del cuello está entreabierto con secreción ovulatoria, a veces mezclada con sangre.

La ecografía nos permite realizar el diagnóstico diferencial, poniendo de manifiesto un ovario distrófico que contiene un folículo preovulatorio. La evolución es rápida.

El tratamiento es sintomático, aunque con poco efecto. Si el dolor es importante se puede bloquear la ovulación mediante estroprogestágenos o progestágenos durante tres a cuatro ciclos.

Dr. Jorge La Fuente Méndez

Bibliografía
Claves en Ginecología y Obstetricia. Helen L. Frederickson, Louise Wilkins-Haug. Mosby-Doyma 1995.


(28 de Agosto de 2003)

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